第33号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　印　

医療法人解散届

　医療法第55条第1項第1号(第1項第5号、第3項第1号)により　　年　　月　　日をもって解散したので届け出ます。

添付書類
　1　理由書
　2　財産目録及び貸借対照表
　3　残余財産の処分に関する事項を記載した書類
　4　登記事項証明書
　5　清算人の履歴書
　6　清算人の就任承諾書
　7　清算人の印鑑証明書