第32号様式(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　印

医療法人解散認可申請書

　標記について、医療法第55条第1項第2号(第3号)により解散したいので、医療法施行規則第34条の規定に基づき申請します。

　添付書類
　　1　理由書
　　2　医療法及び定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを証する書類
　　3　財産目録及び貸借対照表
　　4　残余財産の処分に関する事項を記載した書類