第25号様式(第3条関係)

年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　印　

エックス線装置届出事項に関する変更届

1　変更年月日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　変更事項(該当する事項に○を付すこと。)
　・エックス線装置の製作者名、型式及び台数
　・エックス線高電圧発生装置の定格出力
　・エックス線装置及びエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
　・エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師又は診療エックス線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴

3　変更前

4　変更後

備考　第19号様式に準じて変更事項を記載した書類を添付すること。