第25号様式の2(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
病院(診療所)の名称及び所在地　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　印　

　	診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用粒子線照射装置
診療用放射線照射装置
診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器
診療用放射性同位元素又は陽電子断
層撮影診療用放射性同位元素	　変更届	

1　変更予定年月日
年　　月　　日
2　変更事項(変更事項に○を付すこと。)
　(1)　放射線診療に従事する職員に関すること。
変更前	変更後	
職種	名前	職種	名前	資格取得年月日
免許証番号	
　	　	　	　	年　　月　　日　
第　　　　　　　　号	
　	　	　	　	年　　月　　日　
第　　　　　　　　号	
　(2)　装置又は同位元素に関すること。

　(3)　診療室、使用室その他の放射線関連施設に関すること。

備考　1　2(2)又は(3)の変更については、第19号様式に準じて変更事項を記載した書類を添付すること。
　　　2　事前に届け出ること。