第23号様式(第3条関係)

年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　印　

診療用放射性同位元素設置届

1　本年の使用を予定する診療用放射性同位元素の概要
放射性同位元素の種類	　	　	　	　	　	　	
放射性同位元素の形状	　	　	　	　	　	　	
年間使用予定数量(MBq)	　	　	　	　	　	　	
3ヶ月使用予定数量(MBq)	　	　	　	　	　	　	
1日最大使用予定数量(MBq)	　	　	　	　	　	　	
最大貯蔵予定数量(MBq)	　	　	　	　	　	　	

2　診療用放射性同位元素使用室の概要
主要構造部等の耐火構造又は不燃材料の使用	有・無	
画壁外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	有・無	
常時出入りする出入口の数	か所　　　　	
使用室である旨の標識	有・無	
使用室外での操作	有・無	
防護の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	天井	　	
	床	　	
	周囲の画壁等	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
内装状況	条件
場所	突起物	くぼみ	目地のすきま	表面の平滑性	耐浸性	耐腐食性	
	天井	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	床	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	壁	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	その他	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
フード・グローブボックス等	有・無	
フード・グローブボックス等の排気設備への連結	有・無	
汚染検査に必要な測定器	有・無	
出入口付近の汚染除去に必要な機材及び洗浄設備	有・無	
洗浄設備の排水設備への連結	有・無	
更衣設備	有・無	

3　貯蔵施設の概要
種類	　貯蔵室・貯蔵箱等	
外部と区画された構造	有・無	
貯蔵室の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	天井	　	
	床	　	
	周囲の画壁等	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
	防火扉	有・無	
	人が常時出入りする出入口の数	か所　　　　　　	
	閉鎖設備	有・無	
貯蔵箱等の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	上	　	
	下	　	
	周囲の画壁等	前	　	
		後	　	
		左	　	
		右	　	
	耐火構造	有・無	
	閉鎖設備	有・無	
受皿、吸収材その他汚染のひろがりを防止するための設備又は器具	有・無	
貯蔵容器	容器の有無	有・無	
	100μSv／時以下となる構造	有・無	
	気密な構造	有・無	
	こぼれにくい構造かつ耐浸構造	有・無	
	貯蔵容器である旨を示す標識	有・無	
	貯蔵する同位元素の種類及びBq単位で表した数量の表示	有・無	

4　運搬容器の概要
運搬容器	容器の有無	有・無	
	100μSv／時以下となる構造	有・無	
	気密な構造	有・無	
	こぼれにくい構造かつ耐浸構造	有・無	
	運搬容器である旨を示す標識	有・無	
	運搬する同位元素の種類及びBq単位で表した数量の表示	有・無	
5　廃棄施設の概要
5―1　排水設備
画壁外側の実効線量率が1mSv／週以下となる措置	有・無	
排水設備	排水口における排液中の放射性同位元素の濃度を省令第30条の26第1項に定める濃度限度以下とする能力又は排水中の放射性同位元素の濃度を監視することにより境界における排水中の放射性同位元素の濃度を同項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
	構造	耐漏洩性	耐浸性	耐腐食性	
		有・無	有・無	有・無	
	排水管に排水設備である旨を示す標識	有・無	
	排水処理槽	排液を採取することができる構造又は排液中における放射性同位元素の濃度が測定できる構造	有・無	
		排液の流出を調整する装置	有・無	
		上部の開口部に蓋のできる構造又はさくその他の周囲に人がみだりに立ち入らないようにするための設備	有・無	
		排水設備である旨を示す標識	有・無	

5―2　排気設備
排気設備の有無	有・無	
気体状の放射性同位元素の発生又は放射性同位元素による空気の汚染のおそれ	有・無	
排気口における排気中の放射性同位元素の濃度を省令第30条の26第1項に定める濃度限度以下とする能力又は排気監視設備を設けて排気中の放射性同位元素の濃度を監視することにより、病院又は診療所の境界の外の空気中の放射性同位元素の濃度を同項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
人が常時立ち入る場所における空気中の放射性同位元素の濃度を省令第30条の26第2項に定める濃度限度以下とする能力	有・無	
気体の漏れにくい構造	有・無	
耐腐食性	有・無	
故障時に汚染された物の広がりを急速に防止することができる装置	有・無	
排気浄化装置に排気設備である旨を示す標識	有・無	
排気口に排気設備である旨を示す標識	有・無	
排気管に排気設備である旨を示す標識	有・無	

5―3　焼却設備
焼却設備	有・無	
焼却炉	気体が漏れにくく、かつ、灰が飛散しにくい構造	有・無	
	排気設備への連結	有・無	
	焼却残さの搬出口の廃棄作業室への連結	有・無	
廃棄作業室	内装状況	条件
場所	突起物	くぼみ	目地のすきま	表面の平滑性	耐浸性	耐腐食性	
		天井	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		床	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		壁	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		その他	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	フード・グローブボックス等	有・無	
	フード・グローブボックス等の排気設備への連結	有・無	
	廃棄作業室である旨を示す標識	有・無	
汚染検査室	人が通常出入りする廃棄施設の出入口の付近等放射性同位元素による汚染の検査を行うのに最も適した場所への設置	有・無	
	内装状況	条件
場所	突起物	くぼみ	目地のすきま	表面の平滑性	耐浸性	耐腐食性	
		天井	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		床	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		壁	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
		その他	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	洗浄設備	有・無	
	汚染検査に必要な測定器	有・無	
	汚染の除去に必要な機材	有・無	
	洗浄設備の排水設備への連結	有・無	
	汚染検査室である旨の表示	有・無	
	更衣設備	有・無	

5―4　保管廃棄設備
保管廃棄	有・無	
保管廃棄設備	有・無	
外部と区画された構造	有・無	
保管廃棄設備の扉、ふた等外部に通ずる部分の鍵その他閉鎖のための設備又は器具	有・無	
耐火構造の容器	有・無	
容器表面の保管廃棄容器である旨の標識	有・無	
保管廃棄設備である旨を示す標識	有・無	
6　放射線治療病室の概要
画壁外側の実効線量率が1mSv／週以下となる措置	有・無	
防護の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	天井	　	
	床	　	
	周囲の画壁等	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
内装の状況	条件
場所	突起物	くぼみ	目地のすきま	表面の平滑性	耐浸性	耐腐食性	
	天井	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	床	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	壁	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
	その他	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
汚染検査に必要な測定器※	有・無	
出入口付近の汚染除去に必要な機材及び洗浄設備　　　　　　　　　　　　　※	有・無	
更衣設備※	有・無	
放射線治療病室である旨を示す標識	有・無	
※　この規定は、診療用放射線照射装置又は診療用放射線照射器具により治療を受けている患者のみを入院させる放射線治療病室には適用しない。

7　放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者宛て	有・無	
	従事者宛て	有・無	
安全管理体制の確立を目的とした委員会の設置	設置	有・無	
	名称	　	
管理区域	管理区域を設ける場所	添付図面のとおり　1／50又は1／100	
	境界における実効線量が1.3mSv／週以下となる措置	有・無	
	3月間の平均濃度が空気中濃度限度の1／10以下となる措置	有・無	
	放射性同位元素によって汚染される表面汚染密度の1／10以下となる措置	有・無	
	立ち入り制限措置	有・無	
	標識	有・無	
敷地内居住区域の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
敷地の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3mSv／3月以下となる被ばく防止措置	有・無	
監視装置(エリアモニター)	有・無	
放射線診療従事者等の被ばく線量測定器	　	　	種類・名称	　	　	
	　	　		　	　	
	有	・フィルムバッジ
・TLD
・ポケット線量計
・
・	・無	
	　	　	　	
放射線診療従事者等の被ばく防止用装置	　	　	種類・名称	　	　	
	　	　		　	　	
	有	・防護スクリーン
・防護つい立
・
・
・	・無	
	　	　	　	

8　使用施設の位置
地崩れのおそれ	有・無	
浸水のおそれ	有・無	

9　診療用放射性同位元素又はそれによって汚染された物の引渡先
委託先名称：	

10　当該同位元素を使用する医師又は歯科医師の氏名及び放射線診療に関する経歴
氏名	放射線診療に関する経歴	
年　　月　　日生	　
	
　	　
	
(注)　氏名の下に生年月日を付記すること。

11　予定使用開始時期
年　　　　　月　　　　　日	

参考
　　医療法施行規則第28条に基づく診療用放射性同位元素の届出
　添付書類
　　1　病院、診療所の全体図面
　　2　管理区域を明示した隣接部の平面図及び断面図　1／50又は1／100
　　3　診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、廃棄施設、焼却施設、保管廃棄設備、放射線治療病室の詳細図面　1／50又は1／100
　　4　貯留槽及び希釈槽の詳細図面　1／50又は1／100
　　5　排水及び排気の経路図
　　6　漏洩、濃度等の計算書及び計算位置を示した図面
　　7　管理区域及び標識の位置を示した図面
　　8　予防措置を講じていることを証明する書類
　　9　その他参考となる資料