第22号様式の3(第3条関係)

年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　印　

放射性同位元素装備診療機器設置届

1　放射性同位元素装備診療機器の概要
製作者名	　	
型式(製造年月)	(　　　年　　　月)	
台数	台　　　　　	
装備する放射性同位元素の種類	　	
装備する放射性同位元素の数量(MBq)	　	
用途	骨塩定量分析・ガスクロ(ECO)・輸血用血液照射	

2　使用室の概要
室名	　	
建築物の主要構造部	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　)	
防護の概要	遮蔽物
場所	構造、材料、厚さ	
	天井	　	
	床	　	
	周囲の画壁等	東	　	
		西	　	
		南	　	
		北	　	
出入口の鍵、器具等の閉鎖設備	有・無	
間仕切り等の放射線障害予防措置(骨塩定量分析装置について)	有・無	
放射線発生時の自動表示装置	有・無	
使用室である旨の標識	有・無	

3　放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者宛て	有・無	
	従事者宛て	有・無	
管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
	線源周辺における実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有・無	
	立ち入り制限措置	有・無	
	標識	有・無	
敷地内居住区域の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
敷地の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
入院患者(診療により被ばくする放射線を除く。)の実効線量が1.3mSv／3月以下となる放射線被ばく防止措置	有・無	
放射線診療従事者等の被ばく線量測定器	　	　	種類・名称	　	　	
	　	　		　	　	
	有	・フィルムバッジ
・TLD
・ポケット線量計
・
・	・無	
	　	　	　	
放射線診療従事者等の被ばく防止装置	　	　	種類・名称	　	　	
	　	　		　	　	
	有	・防護スクリーン
・防護つい立
・
・
・	・無	
	　	　	　	

4　当該機器を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴
氏名	職種	経歴	
年　　月　　日生	　	資格取得年月日：
免許証番号：　第　　　　　号	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
(注)　氏名の下に生年月日を付記すること。

5　予定使用開始時期
年　　　　　月　　　　　日	

添付書類
　1　病院又は診療所の全体図面
　2　管理区域を明示した隣接部(上下階を含む。)の平面図　1／50又は1／100
　3　放射性同位元素装備診療機器使用室の詳細図面　1／50又は1／100
　4　漏洩線量計算書
　5　照射器具の一覧表(変更の場合は、変更前と変更後のもの)
　6　その他参考となる資料