第12号様式(第3条関係)
年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様

開設者住所　　　　　　　　　　　

開設者氏名　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　

管理者選任許可申請書

　1　名称

　2　所在地
電話番号　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　
　3　他の者を管理者とする理由

　4　管理者にしようとする者の住所及び氏名

　備考　1　病院及び診療所については、管理者にしようとする者の免許証の写しを添付すること。
　　　　2　助産所については、管理者にしようとする者の免許証の写し又は助産婦名簿謄本を添付すること。