第11号様式(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出義務者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届

　1　名称

　2　所在地

　3　開設者の氏名

　4　死亡(失そうの宣告)年月日

　備考　この届出は、戸籍法上の届出義務者がすること。