様式第２号その１(第4条、第6条関係)

施設整備項目調書(建築物)

１　建築物の概要
建築物の名称	　	主要用途	　	
建築物の所在地	　	階数	　　地上　　　階　　地下　　　階	
工事種別	新築・新設・増築・改築・大規模の修繕・大規模の模様替	
階別	用途	新築等の部分の床面積	既存部分の床面積	床面積合計	
階	　	m2	m2	m2	
階	　	m2	m2	m2	
階	　	m2	m2	m2	
階	　	m2	m2	m2	
階	　	m2	m2	m2	
階	　	m2	m2	m2	
合計	　	m2	m2	m2	

　２　建築物の整備状況
［記入上の注意］
　１　用途・面積等により整備項目について整備基準の適用を受けない場合は、整備項目欄の［除外］に○を付けてください。
　２　備考欄については、用途・面積等により整備基準欄の各整備基準の適用を受けない場合は「除外」に、別表第
２の１の表各項におけるただし書に該当する場合は「免除」に○を付けてください。
整備項目	整　備　基　準	整備状況	備　考	
廊下等

	１　表面は、粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	適・否		
	２　階段又は傾斜路の上端又は下端に近接する廊下等の部分への点状ブロック等の敷設	適・否
	除外・免除
	
階段

	１　手すりの設置（踊場を除く。）	適・否		
	２　表面は、粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	適・否		
	３　識別しやすい段の色	適・否		
	４　つまずきの原因となるものを設けない構造	適・否		
	５　主たる階段における回り階段の禁止	適・否	 免除	
	６　段がある部分の上端又は下端に近接する踊場部分への点状ブロック等の敷設	適・否
	除外・免除
	
階段に代わり、又はこれに併設する傾斜路

	１　手すりの設置	適・否	 除外	
	２　表面は、粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	適・否		
	３　識別しやすい路面の色	適・否		
	４　両側に５cm以上の側壁の設置	適・否		
	５　傾斜がある部分の上端又は下端に近接する踊場の部分への点状ブロック等の敷設
		適・否
	除外・免除
	
便所

	１　不特定多数の者が利用する便所の設置数	適・否
（　箇所）	 除外	
	２　車椅子使用者用便房の設置数	　箇所	除外	
	⑴　車椅子使用者用便房の構造	ア　十分な空間の確保	適・否	 除外	
		イ　腰掛便座、手すり等の配置	適・否		
	⑵　車椅子使用者用便房を設置した旨の表示	適・否		
	⑶　洗面器の構造	ア　洗面器の高さ	適・否		
		イ　操作が容易な給水栓の設置	適・否		
	３　洗浄装置付きの汚物流しの設置及びその旨の表示	適・否	 除外	
	４　床置式小便器等及び手すりの設置	適・否	除外	
	５　乳幼児を置くことができる設備の設置及びその旨の表示	適・否	 除外・免除	
	６　乳幼児のおむつ替えができる設備の設置及びその旨の表示	適・否	 除外	
駐車場
［除外］

	１　駐車施設の総数	　　　台		
	２　車椅子使用者用駐車施設の設置数	適・否
（　台）		
	３　車椅子使用者用駐車施設の構造
	⑴　幅350cm以上	　　　cm		
		⑵　車椅子使用者用駐車施設である旨の表示	適・否		
		⑶　駐車場に通ずる出入口に近い位置への設置	適・否		
敷地内の通路　

	１　表面は、粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	適・否		
	２　段の構造

	⑴　手すりの設置	適・否		
		⑵　識別しやすい段の色	適・否		
		⑶　つまずきの原因となるものを設けない構造	適・否		
	３　傾斜路の構造

	⑴　手すりの設置	適・否	 除外	
		⑵　識別しやすい踏面の色	適・否		
		⑶　両側に５cm以上の側壁の設置	適・否		
移動等円滑化経路
［除外］

	１　階段又は段の禁止	適・否	 免除	
	２　出入口

	⑴　幅80cm以上	       cm		
		⑵　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否
	 除外
	
		⑶　戸の前後に高低差がないこと。	適・否	 除外	
	３　廊下等

	⑴　幅160cm以上（用途面積が2,000㎡未満の公共的施設等の場合は、120cm以上）	　     cm
	 除外
	
		⑵　50ｍ以内ごとに車椅子の転回に支障がない場所の設置	適・否

		⑶　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否
	 除外
	
		⑷　戸の前後に高低差がないこと。	適・否	 除外	
	４　傾斜路(階段に代わり、又はこれに併設するものに限る。)

	⑴　幅120cm以上（段に併設する場合は、90cm以上）	       ㎝	
	
		⑵　勾配１／12以下（高低差が16cm以下の場合は、１／８以下）	１／　

		⑶　高低差75cm以内ごとに踏幅150cm以上の踊場の設置	適・否
	 除外
	
	５　エレベーター

	⑴　利用居室、車椅子使用者用便房又は車椅子使用者用駐車施設がある階及び地上階への停止	適・否
	 除外

	
		⑵　籠及び昇降路の出入口の幅80cm以上	　     cm		
		⑶　籠の奥行き135cm以上	　     cm		
		⑷　乗降ロビーの幅及び奥行き150cm以上	　     cm		
		⑸　乗降ロビーは高低差がないこと。	適・否		
		⑹　籠内及び乗降ロビーにおける車椅子使用者が利用しやすい位置への制御装置の設置	適・否
		
		⑺　籠内における停止階及び現在位置の表示装置の設置	適・否
		
		⑻　乗降ロビーにおける到着する籠の昇降方向の表示装置の設置	適・否
		
		⑼　用途面積1,000㎡以上の場合

	ア　籠内における到着階並びに籠及び昇降路の出入口の戸の閉鎖を音声で知らせる装置の設置	適・否

	 除外

	
			イ　籠内及び乗降ロビーにおける視覚障害者が円滑に操作できる制御装置の設置	適・否

			ウ　籠内又は乗降ロビーにおける籠の昇降方向を音声で知らせる装置の設置	適・否

		⑽　用途面積2,000㎡以上の場合

	ア　籠の幅140㎝以上	　     ㎝	 除外

	
			イ　車椅子の転回に支障がない構造	適・否
		
			ウ　戸の開閉状況を確認することができる鏡の設置	適・否
		
			エ　籠内への手すりの設置	適・否		
		⑾　⑴から⑽までのエレベーターがある旨の表示	適・否		
	６　特殊な構造又は使用形態のエレベーター等

	⑴　エレベーターの場合

	ア　籠の定格速度15ｍ毎分以下	適・否

			イ　籠の床面積2.25㎡以下	適・否		
			ウ　平成12年建設省告示第
1413号第１第７号に規定するもの	適・否

	
			エ　籠の幅70㎝かつ奥行き
120cm以上	 cm×  cm

			オ　乗降方向に応じた籠寸法の確保	適・否

		⑵　エスカレーターの場合

	ア　踏段の定格速度30m毎分以下	適・否

			イ　２枚以上の踏段を同一面とした部分の先端への車止めの設置	適・否

	
			ウ　平成12年建設省告示第
1417号第１ただし書に規定するもの	適・否

	
		⑶　⑴又は⑵のエレベーター又はエスカレーターがある旨の表示	適・否

	７　敷地内の通路

	⑴　幅160cm以上（用途面積が2,000㎡未満の公共的施設等の場合は、120cm以上）	     　cm

		⑵　50ｍ以内ごとに車椅子の転回に支障がない場所の設置	適・否

		⑶　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否
	 除外
	
		⑷　戸の前後に高低差がないこと。	適・否	 除外	
		⑸　排水溝の設置の禁止	適・否	 免除	
		⑹　傾斜路の構造

	ア　幅120cm以上（段に併設する場合は、90cm以上）	　     cm

			イ　勾配１／12以下（高低差が16cm以下の場合は、１／８以下）	１／　

	
			ウ　高低差75cm以内ごとに踏幅150cm以上の踊場の設置	適・否
	 除外
	
案内設備

	１　エレベーターその他の昇降機、便所又は車椅子使用者用駐車施設の配置を表示した案内板等の設置	適・否
	 免除
	
	２　点字等により視覚障害者に示すための設備の設置	適・否	 免除	
案内設備までの経路

	１　線状ブロック等及び点状ブロック等の敷設又は音声誘導設備の設置	適・否	 免除	
	２　車路に近接する部分への点状ブロック等の敷設	適・否	 免除	
	３　段又は傾斜がある部分の上端又は下端に近接する部分への点状ブロック等の敷設	適・否
	 免除
	
浴室
［除外］

	１　脱衣室及び洗い場の出入口

	ア　幅80cm以上	　     cm		
		イ　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否

		ウ　戸の前後に高低差がないこと。	適・否		
	２　脱衣室、洗い場及び浴槽	手すりの設置
	適・否

	３　操作が容易な給水栓の設置	適・否		
客席
［除外］

	１　集団補聴装置の設置	有・無	 除外	
	２　興行場等又は集会場の固定式椅子の数	　　席		
	３　車椅子使用者用客席部分の設置数	適・否
（　席）		
	４　車椅子使用者用客席部分の構造

	⑴　幅90cmかつ奥行き135cm以上	 cm×　cm		
		⑵　表面は、平たんかつ粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	適・否

		⑶　水平な床	適・否		
		⑷　車椅子使用者用客席部分である旨の表示	適・否		
	５　出入口から車椅子使用者用客席部分に至る通路

	⑴　幅120cm以上	       cm		
		⑵　傾斜路及び踊場の構造

	ア　勾配１／12以下（高低差が16cm以下の場合は、１／８以下）	１／

	 除外

			イ　高低差75cm以内ごとに踏幅150cm以上の踊場の設置	適・否

	 除外

			ウ　手すりの設置	適・否	 除外	
	６　出入口に近い位置への車椅子使用者用客席部分の設置	適・否		
授乳所等
［除外］

	１　乳幼児用ベッドその他これに類するものの設置	適・否		
	２　手洗い設備の設置	適・否		
	３　給湯器の設置	適・否		
	４　椅子の設置	適・否		
客室
［除外］

	１　出入口の構造

	⑴　幅80cm以上	　     cm		
		⑵　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否
	 除外
	
		⑶　戸の前後に高低差がないこと。	適・否	 除外	
	２　十分な床面積の確保	適・否		
	３　便所の構造

	⑴　車椅子使用者用便房の構造
	ア　十分な空間の確保	適・否		
			イ　腰掛便座及び手すり等の設置	適・否

		⑵　洗面器の構造

	ア　洗面器の高さ	適・否		
			イ　操作が容易な給水栓の設置	適・否

		⑶　便所及び便房の出入口の構造

	ア　幅80cm以上	       cm		
			イ　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否

	
			ウ　戸の前後に高低差がないこと。	適・否

	４　浴室の構造

	⑴　脱衣室及び洗い場の出入口の構造

	ア　幅80cm以上	     　cm		
			イ　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否

	
			ウ　戸の前後に高低差がないこと。	適・否

		⑵　脱衣室、洗い場及び浴槽の構造	手すりの設置
	適・否

		⑶　操作が容易な給水栓の設置	適・否		
更衣室及びシャワー室
［除外］

	１　出入口の構造

	⑴　幅80cm以上	　     cm		
		⑵　車椅子使用者が容易に開閉して通過できる構造の戸	適・否

		⑶　戸の前後に高低差がないこと。	適・否		
	２　十分な床面積の確保	適・否		
	３　手すりの設置	適・否		
	４　操作が容易な給水栓の設置	適・否		
レジ通路及び改札口
	１　幅80cm以上	　     cm		
	２　車椅子使用者が通過する際に支障となる段を設けないこと。	適・否		
	３　床は、水平とすること。	適・否