第68号様式その1(第30条関係)　　　　　　　　　

納付済証等貼付欄	

島根県税の納税等の証明書交付申請書（一般用）

※太枠内を御記入ください。また、注意事項を裏面に記載しておりますので、必ず御確認ください。
※不正な申請、委任状の提出、虚偽の記載をすると罰せられる場合があります。
県民センター所長　様　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	番号		
申　請　者
（窓口に来られた方）

※公的証明書で申請者の御本人確認をします。	住　所
（所在地）
ふりがな
氏　名
（法人名及び代表者氏名）
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
代理人の方（ご家族、従業員の方も含む）が来所される場合には、下欄を御記入いただくか、別途要件を満たした委任状を御提出ください。	
委　任　者
（納税義務者）

※委任者が個人の場合、必ず御本人が自署してください。	私は、上記申請者を代理人と定め、島根県税の納税等の証明書の交付申請及び受領の権限を委任します。
　　　　年　　　月　　　日
住　所
（所在地）
ふりがな
氏　名
（法人名及び代表者氏名）
（電話　　　　　　　　　　　　　　）	
次のとおり証明書の交付を申請します。　　　　　　　　　　
１　証明書の使用目的（該当する番号に○印を記入してください。）
番号	使用目的	番号	使用目的	手数料	
１	県が行う入札の参加資格審査申請のため（一般競争入札に参加する場合も含む。）	６	建設業の許可申請（新規・更新等）または建設業の決算変更届提出のため	必　要

証明書1枚につき
420円	
２	県の行う融資を受けるため	７	公益法人の事業報告等のため		
３	県以外の融資を受けるため	８	酒類販売業免許等の申請のため		
４	補助金等の交付申請のため	９	自動車の所有権解除・売買等のため		
５	担保権の設定のため	10	その他（　　　　　　　　　　　）		
11	県との随意契約に係る見積書の提出のため	12	鉱区税の申請・出願等のため
（登録番号　試・採・砂　第　　　号）
（申請種別：試掘権延長・採掘権転願・採掘出願地の増減）	不　要	
２　証明事項及び必要枚数（該当する番号に○印を記入してください。）
番号	証明を受けようとする事項	必要とする枚数	
１	全税目について、未納の徴収金がないこと	枚	
２	滞納処分を受けたことがないこと（過去　　年間）	枚	
３	法人の県民税・事業税・特別法人事業税又は地方法人特別税の税額
（事業年度　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日分）	枚	
４	個人の事業税の税額（事業年度　　　年分）	枚	
５	自動車税の税額
（　　　年度分／登録番号　　　　　　　　　　　　　　　）	枚	
６	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	枚	

県処理欄	申請者の確認	確認方法	領収証
番　号	領収金額	取扱者	確認者	領収印	
	□窓口	□本人
□代理人	□免許証　　□健康保険資格確認書
□個人番号カード　□行政書士証票
□その他（　　　　　　　　　　）		円				
	□郵送	－	－		円				

１　申請に際しての注意事項

⑴　窓口に来所の際に、申請者御本人であることを確認させていただきます。御本人であることを確認できる公的証明書(運転免許証、個人番号カードなど)をお持ちください。（本人の申請、代理人の申請にかかわらず、窓口に来所された申請者の方が対象です。）
⑵　法人が申請者又は委任者となる場合は所在地、法人名及び代表者氏名を記載してください。
⑶　代理人（御家族、従業員の方を含む。）の方が来所される場合には、納税義務者御本人からの委任状が必要となります。表面の委任者欄を御利用いただくか、別途要件を満たした委任状などを御提出ください。委任者が個人の場合は、必ず御本人が自署してください。
⑷　表面の証明書の使用目的が1～10の場合には、証明書１枚につき420円の手数料が必要です。
　⑸　県税の納付から概ね１～２週間以内に申請する場合は、領収証書をお持ちください。
　⑹　法人の県民税・事業税・特別法人事業税の申告から概ね１～２週間以内に申請する場合は、申告書の控えをお持ちください。
⑺　証明を必要とする事項については、必ず提出先に必要な証明の内容を御確認ください。
⑻　郵送による申請の方法、その他不明な点については、島根県の県税のホームページを御覧いただくか、各県民センター収納管理課にお尋ねください。

２　証明内容に関する注意事項

⑴　本申請書において、「島根県税」には、島根県において賦課徴収を行う国税及び市町村税（特別法人事業税等）を含み、国及び市町村において賦課徴収を行う県税（個人県民税等）を除きます。
⑵　下記の事項については証明できません。
　　ア　自動車税以外の証紙徴収による徴収金（滞納処分を受けたことがないことの証明を除く。）
　　イ　申請する日の3年前の日の属する会計年度が開始した日前に法定納期限が到来した徴収金（申請時において未納がある場合を除く。）
　⑶　表面の証明書の使用目的が11で、かつ証明事項が１の場合、基準日までに全税目について未納の徴収金がないことを証明します。