第３号様式（第４条関係）

ふぐ処理者免許申請書

　　年　　月　　日

島根県知事　　　　様

郵便番号　　
住所　　
ふ り が な
申請者氏名
生年月日  　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

食品衛生法施行条例第８条第２項（附則第４項）の規定により、ふぐ処理者の免許を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

免許取得資格

該当するものに
☑してください。

	　　　　　　　　　　　　　　　　　
□第１号
□　食品衛生法施行条例第８条第２項　□第２号　　該当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　□第３号

□　食品衛生法施行条例附則第４項　該当
	
資格取得年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　号	
該当するものに☑してください。

□条例第12条の規定により、ふぐ処理者の免許の取消し処分を受けたことはありません。
又は当該取消しの日から起算して１年が経過しています。

□条例附則第５項の規定には該当していません。
	
旧姓又は通称名併記の希望	有　　　・　　　無	

【島根県収入証紙貼付】

４，４００円

添付書類
１　条例第８条第２項第２号に該当する者にあっては、同号の試験に合格したことを証する書類
（条例第８条第３号に該当する者にあっては、認められたことを証する書類の写し）
２　戸籍謄本若しくは抄本、若しくは住民票の写し（本籍の記載があるもの）
３　麻薬、あへん、大麻又は覚醒剤の中毒者でないことを証する医師の診断書
４　旧姓又は通称名併記を希望する場合にあっては、当該旧姓又は通称名を確認できる証明書