様式第1号

港湾区域(港湾隣接地域)内水域(公共空地)占用(工作物設置)許可申請書

年　　月　　日

　島根県浜田港湾振興センター所長　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　港湾法第37条第1項第1号の規定により港湾区域(港湾隣接地域)内の水域(公共空地)を占用(工作物設置)したいので許可されるよう申請します。
記
港湾名	　	
占用の場所	　	
占用の目的	　	
占用面積、数量	　	
占用期間	　	
工作物の名称	　	
工事期間	　	
工作物の構造	　	
工事の方法	　	

　添付書類
　　1　位置図　　1／50,000以上
　　2　平面図　　1／500〃
　　3　求積図　　　　　〃
　　4　構造図　　1／100〃
　　5　横断図　　1／200〃
　　6　縦断面図
　　7　設計書
　　8　利害関係者の承諾書