様式第2号(第7条関係)

指定希少野生動植物捕獲等許可申請書

年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地又は団体の所在地、名称及び代表者の氏名並びに主たる事業	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　島根県希少野生動植物の保護に関する条例第13条第1項の規定により、指定希少野生動植物の生きている個体の捕獲等の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
捕獲等をしようとする個体	種名
(卵又は種子を採取しようとする場合にあっては、その旨及び種名)	　	
	数量	　	
捕獲等をする目的	　学術研究・繁殖・教育・調査・その他(　　　　　　　　)	
捕獲等をする区域及び当該区域の状況	　	
捕獲等の方法	　	
捕獲等をした個体の輸送方法
(生きている個体の場合に限る。)	　	
捕獲等をしようとする期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
捕獲等をした個体を飼養し、又は栽培しようとする場合	飼養栽培を行う場所の所在地	　	
	飼養栽培施設の規模及び構造	　	
	飼養栽培の取扱者	住所	　	
		氏名	　	
		職業	　	
		飼養栽培に関する経歴	　	
注　1　「捕獲等をする目的」欄は、該当するものを○で囲み、詳細を別紙に記載すること。
　　2　「捕獲等をする区域及び当該区域の状況」欄には、捕獲等をしようとする区域の所在地、当該区域の環境及び捕獲等をしようとする個体の生息等の状況について詳細に記載すること。
　　3　「捕獲等の方法」欄には、捕獲等に係る方法又は使用する器具若しくは材料の名称等を記載すること。