様式第2号(第2条関係)
解体工事業者廃業等届出書
　　この届出書により、次のとおり廃業等の届出をします。
年　　月　　日　　
　　島根県知事　　　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　    　　　　印	

フリガナ

商号、名称又は氏名	　	
住所	　	

フリガナ

法人である場合の代表者の氏名	　	
登録番号	島根県知事(登―　　　　)第　　　　　　号	
登録年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
廃業等の事由	廃業等年月日