【肥料の品質の確保等に関する法律施行規則　様式第14号（イ）】

特殊肥料生産業者（輸入業者）届出書

　　年　　　月　　　日

　島根県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（〒　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
                                  （FAX）

　下記により特殊肥料を生産（輸入）したいので、肥料の品質の確保等に関する法律第22条第１項の規定により届け出ます。

記

　１　氏名及び住所
　　　（法人にあってはその名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）

　２　肥料の種類

　３　肥料の名称

　４　生産する事業場の名称及び所在地

　５　保管する施設の所在地

備考　輸入業者にあっては４を記載しなくてよい。