【肥料の品質の確保等に関する法律施行規則　様式第15号（ロ）】

肥料販売業務開始届出事項変更届出書

　　年　　　月　　　日

　島根県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（〒　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
                                  （FAX)

　さきに　　年　　月　　日付で肥料の品質の確保等に関する法律第23条第１項の規定により届け出た事項に下記のとおり変更が生じたので、同法第２項の規定により届け出ます。

記

　１　変更した年月日

　２　変更した事項

　３　変更した理由