様式第3号(第3条関係)

社会福祉事業(施設)変更	届
許可申請	書	
変更事項	
変更後	変更前	変更理由	
　	　	　	
　	　	　	

　	　	　	
　上記のとおり
	届出
許可
	事項を変更
	いたしました
いたしたいので
	社会福祉法
　　　第63条第1項
　　　第63条第2項
　　　第68条
　　　第69条第2項	
の規定により	
届け出
許可を申請し	ます。	

　　　　　年　　月　　日
	
処置者又は代表者	氏名　	
　　島根県知事　　様