様式第6号(第4条関係)

社会福祉事業廃止届書	
社会福祉事業の種類	施設を設置したものは、その所在地、名称及び種類	経営者の住所氏名	事業開始年月日	
　	　	　	　	
廃止予定年月日	廃止の理由	施設入所者の処置	資産の処分方法	
　	　	　	　	
　上記のとおり社会福祉事業を廃止したいので、	社会福祉法
　　　第64条
　　　第68条
　　　第69条第2項	
の規定により届け	
出ます。

　　　　　年　　月　　日
	
経営者又は代表者	氏名　	
　　島根県知事　　様