（様式第20号）
※受検番号	
校長副申書
                                                 平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　高等学校長  様
                                    中 学 校 名
                                    校 長 氏 名                      印
                                    記載者氏 名                    　㊞

　次の者は，個人調査報告書の「学習の記録」及び「特別活動の記録」等の記入ができませんので，このことについて次のとおり申告します。
  志 願 者 氏 名
  志望課程                 　課程
  志望学科　　第１志望　　　　　　　科　
　　　　　　　第２志望　　　　　　　科
　　　　　　　第３志望　            科

・記入ができない記録

・記入ができない理由

	
 (注)１　※欄は，記入しないこと。
     ２　用紙の大きさは，Ａ４判とする。