（様式第６号）
平成27年度 島根県公立高等学校入学志願承認願
                                              平成　　　年　　　月　　　日
          立　　　　高等学校長　様　

                      本　　人　氏 名
                                昭和・平成　　　年　　　月　　　日生
                      保 護 者　氏 名                                   ㊞
                                     （本人との続柄　　　　　　）
  　私は，下記の事情によって，島根県公立高等学校入学者選抜の（ 推薦 ・ 一般 ）
選抜に志願したいので承認いただきますようお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　１　志望校・課程・学科
  ２　出身中学校
  ３　保護者現住所

　４　居住予定地

  ５　特別事情（具体的詳細に記入する。）

　　上記の事情に相違ないこと及び，島根県外の公立高等学校に出願していないことを
証明する。
　　平成　　　年　　　月　　　日

           立　　　　　　中学校　校 長　氏 名                           印	

（注１）志願の承認を願う選抜の種類（推薦 ・ 一般 ）のいずれかを○で囲む。
（注２）この承認願とともに事情を証明する資料として，下記のいずれかの書類を添付して志願先高等学校に提出する。
   １　保護者が既に島根県内に居住している場合は，保護者の住民票。
　 ２　保護者が県外に居住する場合は、推薦選抜においては16ページ，一般選抜においては22ページの「(4)県外居住者の出願」を参照すること。
 　３　複製する場合は，Ａ４判とする。