（様式第９号）

委　 任 　状

                                                 平成　　年　　月　　日

　　　　　　　高等学校長  様

                                    中 学 校 名

                                    校 長 氏 名                      印

　平成25年度島根県公立高等学校入学者選抜の合格者に係る通知・文書等の受領については，下記の者に委任します。

記

所　属　名	職　名	氏　　名	

　○受領日　平成25年　　月　　日

 (注)１　委任を受ける者は原則として当該中学校の教員とし，事情によりやむをえない場合は，　　　　事前に派遣先の高等学校長と協議し，その許可を得ること。
　　 ２　複数名を派遣する場合は，全員を記入する。
　　 ３　用紙の大きさは，Ａ４判とする。