（様式第23号） 
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文書番号
                                              　平成　　年　　月　　日

　島根県教育委員会教育長  　様
  松江市教育委員会教育長    様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校長　　

平成２５年度島根県公立高等学校入学者選抜における
特別措置願

　　このことについて、下記のとおり特別措置を申請します。

記

　１  特別措置を希望する生徒　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　昭和・平成　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　現 住 所

  ２  在籍又は出身中学校名・住所

　３　入学志願先高等学校

      　  第１志望校 　　         高等学校      　　   科

      　　第２志望校     　　     高等学校  　　       科

　４　特別事情（事情の詳細及び希望する特別措置を具体的に記載）

  注：医師の診断書等を添付