（様式第5号－2）

平成22年度 地域（通学区）内公立高等学校入学志願届

                                              平成　　　年　　　月　　　日

                      高等学校長　様

                      本　　人　氏 名

                                 昭和・平成　　　年　　　月　　　日生

                      保 護 者　氏 名                                   印

                                     （本人との続柄　　　　　　）

  　私は，下記のとおり，　　　　　　　　　　　中学校から出願しますが，保護者と

　ともに貴高等学校の地域（通学区）内に居住していますので届けます。

記

　１　志望学科

  ２　出身中学校

  ３　保護者居住地

　上記の事情に相違ないことを証明する。

　　平成　　　年　　　月　　　日

       　　    立　　　　　　中学校　校 長　氏 名                       印

（注）保護者の居住地は地域（通学区）内であるが，特別な事情により，保護者の居住地がある地域（通学区）外の中学　　校（国立・私立を除く）を卒業（又は卒業見込み）の者で，地域（通学区）内の高等学校を志願する者は，この届を　　　提出する。
   ※　複製する場合は，Ａ４判とする。