令和　　年　　月　　日
島根県知事　丸山達也　様

住　　　　所：
商号又は名称：
氏　　　　名：　　　　　　　　　　　　　　
担当者：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：

入札参加資格確認申請書

　島根県で調達される下記物品の入札に参加する資格の確認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１．件名
　　産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式

２．提出書類一覧
提出書類	提出チェック	
入札参加資格確認申請書		
入札保証金の免除に関する誓約書（希望者のみ）		
応札仕様書		

以上

入札保証金の免除に関する誓約書

　私は、下記の入札に参加するにあたり、落札者となった場合は、必ず契約を締結することを誓約しますので、入札保証金の納付を免除していただきますようお願いします。
　なお、万一契約を締結しなかった場合には、そのことにより私が島根県に与えた損害について、賠償責任を負うことに異存はありません。

記

　　　　　件名　　　　　産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式　　　　　

　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所

　　　　　　　　　　提出者　　商号又は名称

　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名

島根県知事　丸山達也　様

令和　　年　　月　　日

住　　　　所：
商号又は名称：

担当者：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：

入　札　質　疑　書

件名：産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式　

Ｎｏ．	質疑事項	

	

	
※質疑事項が複数ある場合はＮｏ．を付してください。

紙入札参加承認願

１．件名
　　産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式
２．電子調達システムでの参加ができない理由
　　
　　
　　
　上記案件は、電子入札対象案件ですが、今回は、上記理由により電子調達システムを利用しての参加ができないため、書面による入札での参加を承諾いただきますようお願いいたします。

　　令和　　年　　月　　日

島根県知事　丸山達也　様

住　　　　所：
商号又は名称：
代表者職氏名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者：
ＴＥＬ：

　注)この様式は、入札参加資格確認申請書と入札書を書面により提出する場合の例

　上記については、承認します。
　ついては、関係書類を下記のとおり提出してください。

１　入札参加資格確認申請書
（１）提出期限　　令和８年３月23日（月）午後４時
（２）提出場所　　〒690-8501　島根県松江市殿町１番地
島根県商工労働部産業振興課ヘルスケアビジネス推進係 電話：0852-22－6395
（３）提出方法　　持参又は簡易書留による郵送（提出期限必着）
２　入札書
（１）提出期限　　令和８年３月31日（火）午前11時
（２）提出場所　　〒690-8501　島根県松江市殿町１番地
島根県商工労働部産業振興課ヘルスケアビジネス推進係 電話：0852-22－6395
（３）提出方法　　持参
令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

島根県知事　丸山　達也

入札辞退届出書

　　　　　件　　　名　　　 産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式　　　　　

　　　上記については、都合により入札を辞退します。

令和　　年　　月　　日

住　　　　所：
商号又は名称：
代表者職氏名：　　　　　　　　　　　　　　

　島根県知事　丸山　達也　様

 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　回

入　札　書

     百億
	     十億
	　     億
	     千万
	     百万
	     拾万
	     　万
	       千
	       百
	       拾
	       円

ただし、産業用マイクロＸ線ＣＴ装置　一式　として

　上記のとおり、島根県会計規則（昭和３９年島根県規則第２２号）その他仕様書等を承知の上、入札いたします。

　　令和　　年　　月　　日

島根県知事　丸山　達也　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

                                  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 （代 理 人）　 　　住　所

                                  氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　記入例　                   　 　　　　　　　　　　　　　　第　　　回

入　札　書

                  「￥」マークが必要です
百億
	十億
￥	億
１	千万
０	百万
０	拾万
０	万
０	千
０	百
０	拾
０	円
０	
    　　　　　　　              ※消費税抜きの金額です

ただし、産業用マイクロＸ線ＣＴ装置　一式　として

　上記のとおり、島根県会計規則（昭和３９年島根県規則第２２号）その他仕様書等を承知の上、入札いたします。

　　令和 ８ 年 ○ 月 △ 日

　島根県知事　丸山　達也　様
                                        本人以外に代理人等がある場合は
                                        本人、代理人等全て記入すること
　　　　　　　　　　　　　　住　所 　東京都千代田区丸の内１－２－３
                                テクノアーク㈱
                                           氏　名　 代表取締役社長　東京　太郎

                         　（代理人）住　所 　松江市殿町１番地
                                     テクノアーク㈱松江営業所
                                            氏　名   松江営業所長　 島根　三郎   　　　　　　

委　　任　　状

令和　　年　　月　　日

　島根県知事　丸山　達也　様

　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　委任者　  

　　　　　　　　　　　　　　　代表者(職)氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私は、次の者を代理人と定め、下記事項の権限を委任いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　受任者　  

　　　　　　　　　　　　　　　代表者(職)氏名　　　　　　　　　　　　　　

件　名：　「産業用マイクロＸ線ＣＴ装置の調達　一式」の入札及び見積に関する一切の権限