（様式１）
令和　　年　　月　　日

島根県隠岐支庁長　様

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

令和２年度隠岐島振興アクション・グループ運営申請書

令和２年度隠岐島振興アクション・グループ募集要項に基づき、申請書を提出します。

（添付資料）
①アクション・グループ事業計画書（様式２）
②収支計画書（様式任意）
③団体の会則・会員名簿（様式任意）
④過去の活動例（様式任意）

（様式２）
隠岐島振興アクション・グループ事業計画書
１．事業名		
２．該当する
重点戦略	該当する【重点戦略】にチェックしてください。
(複合的な取り組みの場合は、複数にチェック)
□ ①人づくりや交流による活気あふれる島づくりの推進
□ ②産業振興による安定的な雇用の確保
□ ③島民が安心して心豊かに暮らせる地域社会の実現
□ ④隠岐の豊かな独自の自然・文化の保存・継承
□ ⑤災害に強い安全安心なまちづくりの推進	
３．実施期間	令和　　年　　月　　日　　～　　令和　　年　　月　　日	
４．申請事業費	　　　　　　　　　　　　　円	
５．実施地域		
６．事業の目的		
７．事業内容	

※実施内容、実施場所、事業の対象など具体的に記載すること。	
８．事業の効果
（どのような効果が期待されるか）	

	

９．事業内容・事業費	
活動時期
（年月日）	実施内容	事業費（円）	事業費内訳（円）	
例）R1年8月1日	専門講師による〇〇教室の実施	○○〇円	会場使用料　〇〇円
　講師謝金　　○○円	

				

				

１０．担当者・連絡先　（※）記載必須項目
担当者名（※）		
連絡先（電話番号）（※）		
連絡先（メールアドレス）		

（参考様式）　
収支計画書
【収入】
収入区分	金　額（円）	備　考	
例）助成金、自己資金、売上

			

合　計			

【支出】
支出区分	金　額（円）	備　考	
例）会場使用料、講師謝金、賃金			

			

			

合　計			

（参考様式）
会員名簿

団体名：
事務分担（役職）	氏名	住所	
例）会長			

			

			

（様式３）
令和　　年　　月　　日
島根県隠岐支庁長　様

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印

令和２年度隠岐島振興アクション・グループ実績報告書

令和２年度隠岐島振興アクション・グループ募集要項に基づき、実績報告書を提出します。

(添付資料)
①アクション・グループ活動実績報告書（様式４）
②決算報告書（様式自由）※領収書添付が必要
③その他
　　・実施内容が確認できる資料（記録写真、参加者名簿　等）
・アクション・グループで作成した資料および利用した資料
・隠岐島活性化への提案をまとめたフロー図（任意）
・その他参考資料（任意）

（様式４）
アクション・グループ活動実績報告書
事　業　名		
実施期間	R2. .  ～R . .  	実施場所		
実績事業費	　　	
①活動実施内容（概略）

※いつ・どこで・（だれを対象に）・何を 実施したのかが分かるように記載ください。	
②事業の効果（成果）

	
③活動結果から見た隠岐島活性化への提案

	

（参考様式）
決算報告書
【収入】
収入区分	金　額（円）	内訳（数量、単価等）	
例）助成金、自己資金、売上

			

合　計			

【支出】
支出区分	金　額（円）	内訳（数量、単価等）	
対象費用	例）会場使用料、講師謝金、賃金			

				

	小計			
対象外経費	例）備品購入費			

	小計			
	合　計			
※領収書等、根拠となる資料を添付してください。