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第53号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　　様

開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

療養病床等に関する経過措置の適用に係る届

　　標記について、医療法施行規則附則第53条、第54条又は第55条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

　1　届出の根拠規定等について
届出の根拠規定 | 特定介護療養型医療施設への該当の有無
| 有り | 無し
　　(注)　1　「届出の根拠規定」の欄には、医療法施行規則附則第53条、第54条又は第55条のうちから1つを選択して記入すること。
　　　　　2　「特定介護療養型医療施設」の内容については、同令附則第53条を参照されたいこと。

　2　看護師等の人員配置の状況について
| 必要数 | 平成30年4月1日時点における現員数
看護師数及び准看護師数 | 名 | 名
看護補助者数 | 名 | 名
　　(注)　1　1の「特定介護療養型医療施設」に該当する場合には、2の記入は不要であること。
　　　　　2　「必要数」の欄には、経過措置が適用される前の員数の標準に基づき、平成29年度の入院患者の数及び外来患者の数の平均値を用いて算定される数を記入すること。
　　　　　3　「平成30年4月1日時点における現員数」の欄には、常勤換算後の数を記入すること。