（様式）

社会福祉施設等整備事前協議書　

　島　根　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（協議者）
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協議団体名　　
職氏名

　　平成　　年度の施設整備について下記のとおり計画したいと思いますので協議します。

１ 新設　　　　　                                                 （単位千円）
施設種別

	施設定員
	建物
㎡
	建設経費（含－設備整備、除－用地取得・造成）	
			総事業費
	国庫補助負担金等	県補助金
	市町村補助金	民間助成金	福祉医療機構借入金	自己資金

	

	

	

	

	

	

	

２ 増改築・修繕・スプリンクラー・消火栓の整備等  　　　　　　　
　　　                                                            　（単位千円）
整備種別

	施設名

	建設経費（含－設備整備、除－用地取得・造成）	
		総事業費
	国庫補助負担金等	県補助金
	市町村補
助金	民間助成金　　　	福祉医療機構借入金	自己資金

	

	

	

	

	

	

　＊ 国庫補助等対象外経費（上記１及び２について用地取得・造成が必要な場合）

　　　整備項目　　　　　　　　　　　
　　　用地取得費　　　　　　　千円
　　　用地造成費　　　　　　　千円

　　記載上の注意
　　（１） 新設の施設種別は、特別養護老人ホーム、老人デイ・サービスセンター、身体障害者更生施設、知的障害者授産施設、精神障害者授産施設、児童養護施設等について記載すること。
    （２） 法人が新設施設の整備をしようとするときは、必要に応じて「島根県社会福祉法人設立認可審査要綱」に基づく手続きを行うこと。
    （３） 経費（事業費）欄の補助金等については、国庫補助等基準によること。なお、不明な場合は、 記載不要。
         市町村における地方債は、借入金欄に計上のこと。
    （４） 整備項目毎（上記1、2とも）に別紙様式による個別調書を添付すること。

  (別紙)

個　　別　　調　　書

　　　　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　

1　整備理由

２　計画概要
(1)	　工事種別　　　　　　　　　　　
(2)	　規模・構造・延べ床面積　　　　　　　　　造　　　　　　　㎡
　(3)　敷地状況
　(4)　総事業費　　　　　千円（内、国・県等の補助金等　　　　　　　　　千円）

　　（内訳）　　① 主体工事費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　② 設計監理費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　③ 暖房工事費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　④ 浄化槽工事費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　⑤ 昇降機工事費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　⑥ スプリンクラ－工事費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　⑦ 設備整備費　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　⑧ その他　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　（内、用地取得・造成費　　　　　　　千円）

(5)　財源内訳（民間助成金については、（　　）内に具体に民間補助団体名を記載すること。）

　　　① 国庫補助（負担）金・交付金　 　　　　　　　　千円　
      ② 県補助金                   千円
      ③ 市町村補助金                   千円
　　　④ 民間助成金　 　　　　　　　　千円（　　　　　      　　　　　　　　）
　　　⑤ 福祉医療機構借入金    　　　 　　　　千円　　　
　　　⑥ 自己資金　　　　　　　　　 千円

        （自己資金の内訳）
            民間金融機関からの借入                   　 千円
            寄付金                   　 千円
　          移行時積立金等からの充当                    　千円
            その他（　　　　　　　　　）                   　 千円

３　添付資料（設計図書、見取図、現況写真等）