（様式第21号）
※受検番号	
自己申告書
                                                  　　　　　　 平成　　年　月　日
　　　　　　　　　高等学校長  様
                                　　在学又は出身中学校名　　　　　　　　中学校
                                    　　    　本　人氏名　　　　　
                                        　　  　昭和・平成　　　年　　月　　日生
                                        　　　保護者氏名　　　　　　　  　 　　㊞
                                           　　（本人との続柄   　　　 ）
　私は，貴高等学校　　　課程　　　　科への志願に当たり，次のとおり申告します。
　本人の記入欄
・自己申告書を提出する理由
  １　欠席日数が多い
  ２　過年度卒業である
・学校・学科等志願の動機・理由，高校生活への抱負，将来の希望等	
 保護者記入欄

	

 (注)１　自己申告書は，いずれかの学年で欠席が30日以上ある場合やすでに中学校を卒業している場合，希望する人が提出できる。
     ２　「自己申告書を提出する理由」については，該当番号を○で囲むこと。     
     ３　この申告書は，他の提出書類とともに，中学校へ提出すること。なお，提出する際は，厳封してもよい。
その際，封筒の表に志願先高等学校，学科名，中学校名及び本人氏名を記入すること。
     ４　保護者記入欄には，志願先高等学校に理解してほしいことがらなどがあれば記入する。
　　 ５　黒又は青のペン書きで直筆のこと。（ボールペンも可）
     ６　※欄は，記入しないこと。
     ７　用紙の大きさはA４判とする。