（様式第11号）

平成27年度公立高等学校	入学志願者	状況調査票	
	合　格　者		

全日制	定時制	
（該当を○で囲む）                             学校名　

                       　　　　　　　　　　    校長氏名                                  印

（提出期日）                                      取扱者氏名                                  印
入学志願者の状況調査票は，２月２３日まで
合格者の状況調査票は，３月２５日まで
　　　区　分

学　科	入

学

定

員	第　１　志　望	第　２　・　第　３　志　望		
		県　内	県　外	合

計	県　内	県　外	合

計		
		地
域
内	地
域
外	１

号	２

号		地域内	地域外	１　号	２　号			
							Ａ	Ｂ	Ａ	Ｂ	Ａ	Ｂ	Ａ	Ｂ			

																	

																	
																	
合　　計																	

（注）１　表題の入学志願者，合格者のいずれか一方を一本線で消すこと。
      ２　推薦選抜等の合格者数を含めること。
      ３　１号は県内扱いの者（「実施要綱」Ⅱの２の(1)の(ｱ)に該当する者），２号は身元引受人による出願の者。Ａは同一校他学科が第１志望の者，Ｂは他の県内公立高等学校が第１志望の者。
　　　　　なお，保護者が海外に居住する場合は，県外として扱う。
      ４ 「実施要綱」Ⅱの１の(2)に伴う通学区外からの志願（合格）者数の取扱いについては，第１志望では地　　　　　域内の欄に，第２志望においては地域内のＡ欄に，それぞれ内数として（　）を付して記入する。
      ５ 「実施要綱」Ⅱの１の(4)，ⅩⅠの５の特別措置に伴う第２志望学科の取扱いについては，第２志望学科　　　　　の高校で地域内のＡ欄に内数として記入し，数字の左に※印を付す。（例　 ※１）
      ６　複製する場合は，Ａ４判とする。