（様式第６号）        
平成26年度 島根県公立高等学校入学志願承認願

                                              平成　　　年　　　月　　　日
          立　　　　高等学校長　様　

                      本　　人　氏 名

                                昭和・平成　　　年　　　月　　　日生

                      保 護 者　氏 名                                   ○印

                                     （本人との続柄　　　　　　）

  　私は，下記の事情によって，島根県公立高等学校入学者選抜の（ 推薦 ・ 一般 ）選抜に志願したいので承認いただきますようお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
　１　志望校・課程・学科

  ２　出身中学校

  ３　保護者現住所

　４　居住予定地

  ５　特別事情（具体的詳細に記入する。）

　　上記の事情に相違ないこと及び，島根県外の公立高等学校に出願していないことを証明する。

　　平成　　　年　　　月　　　日

           立　　　　　　中学校　校 長　氏 名                           印

（注１）志願の承認を願う選抜の種類（推薦 ・ 一般 ）のいずれかを○で囲む。
（注２）この承認願とともに事情を証明する資料として，下記のいずれかの書類を添付して志願先高等学校に提出する。
   １　保護者が既に島根県内に居住している場合は，保護者の住民票。
　 ２　保護者の転勤等による転住の場合は，保護者の所属長の証明書又は事情を証明するに足る資料に加え，島根県内の居住地が分かる資料。
   ３　身元引受人の承諾証明書（様式自由）及び本人又は保護者と身元引受人との関係を示す民生児童委員の証明又は 　　 その他それを証明する資料（様式自由），身元引受人の住民票。
  ※　複製する場合は，Ａ４判とする。